县医疗保障局2023年上半年工作总结及下半年工作计划

　　今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的20D精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

　　一、上半年工作总结：

　　（一）开展2023年度城乡居民医保征缴工作

　　2023年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费540992人，参保率95.6%，完成上级下达的目标任务。

　　1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作，县医保局会同县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通道，当日缴纳，次日享受。经过摸排、宣传、发动，目前已补缴365人。

　　2.抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保27285人，资助金额817.2万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群100%参保。

　　3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换过程中发生了很多需要完善的地方，为了顺利有序开展征缴工作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反馈，县医保局、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保群众顺利参保。

　　（二）开展医保基金监管集中宣传月活动

　　为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。

　　1.线上宣传。通过联通公司，以微信朋友圈方式投放安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中宣传月朋友圈广告68万条，通过新媒体广泛开展宣传，扩大打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。

　　2.线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保障局印制宣传海报1000份、宣传折页2万份，租用2辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折页等方式进行广泛宣传，各村通过乡村大喇叭、各定点医药机构通过大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开宣传。

　　3.集中宣传。为持续保持打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势，宣传解读医疗保障基金监管法律法规及相关政策规定，营造安全规范用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论氛围，4月19日上午，XX县医疗保障局联合XX县人民医院在万福广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。

　　（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。

　　1.分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保27285人，资助金额817.2万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群100%参保。2023年度我县动态参保150人，其中，困难人员81人。

　　2.抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，安排专人每月及时监测脱贫人口和困难人员是否有断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并将信息及时传递给民政、乡村振兴等部门。2023年县医保局向县乡村振兴局提供个人累计自付医疗费用15000元以上监测对象信息1696人次，累计个人自付金额30000元以上脱贫人口和普通参保居民信息370人次，排除因病致贫返贫隐患。对县民政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人员和监测人口在医保系统及时进行标注。

　　3.开展医疗救助，夯实医疗保障兜底保障功能。严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。符合条件的及时给予医疗救助，2023年我县医疗救助共计51481人次，救助金额2031万元，其中一站式结算 51464人次，救助金额2014万元，依申请救助17人次，救助金额 17万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体现政策兜底保障作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。

　　4.加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保障工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化慢性病卡办理流程，符合慢性病条件的参保居民及时鉴定办证，2023年累计办理慢性病卡2486人，其中特殊慢性病1080人。同时结合“两病”门诊用药保障工作，通过展板、专栏、播放动漫、乡村大喇叭等形式开展 “两病”政策宣传。对患有高血压、糖尿病的两病患者，符合慢性病条件的及时鉴定办证，不符合慢性病条件的，乡镇卫生院及时登记建档，纳入“两病”门诊用药保障机制，防止小病变大病。截至目前，我县“两病”门诊登记建档46074人，其中：高血压32339人，糖尿病13735人。

　　（四）建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保障基金安全。

　　围绕安徽省统一的医保服务平台上线的要求，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县31家定点医疗机构，103家定点药店完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作，对疾病诊断和手术操作编码、病种编码、药品耗材目录编码等严格按照国家编码进行映射、对照做到一一对应，同时对国家局的机构、医师、护师、药店、药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维护。

　　按照传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿药，整个就医过程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗机构按照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县6家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中XX县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。

　　快速推进移动支付的接口开发，目前XX县人民医院、XX县中医院、蚌埠五和医院等3家医疗机构已经完成第三方渠道同步接入医保移动支付平台，下一步将大力推广、扩大移动支付的使用场景及范围，实现医保参保人直接通过手机申请医保电子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简单、方便、快捷的就医体验感。

　　医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个维度对各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强对定点医药机构的监督检查力度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用，切实维护基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。截至目前，我县31家定点医疗机构全部接入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一步，省平台正在开发完善智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转移，县医保局将督促各定点医疗机构加快智能监控接口开发进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。

　　（五）筑牢平台，提升公共服务能力。

　　1.提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查询机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇等需要特别关注群体提供专用服务通道。现场配备引导员，做好群众的办事指引，同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工作，3月份，县医保中心、沱湖乡为民服务中心医保窗口、城关镇为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点，通过示范点建设，促进医保服务再提升。

　　2.推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在顶岗期间顺畅运作。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。

　　3.规范办事流程，让办事群众“一目了然”。按照《医疗保障部门政务服务事项清单》的要求，对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保障部门政务服务事项清单，进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道向社会公开。

　　（六）强化常态化监管，保障基金安全。

　　1.稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共检查定点医疗机构16家，定点零售药房50家，对存在医保违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处理决定，并做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基金87658.3元。

　　2.开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审，采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取2021年城镇职工病历341份，2021年下半年大病住院病历350份，意外伤害住院病历554份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历1383份。发现存在违规用药、违规收费、违反物价规定等问题，疑似违规金额共1193534.24元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶段。

　　3.开展审计核查工作。2023年4月接市医保监管事务中心移交2019年1月-2023年2月审计医药违规问题的数据。存在多收费、重复收费、超限定支付、低标准收治等违规问题，移交违规金额4347026.35元。经定点医药机构申诉、县医保监管事务中心核实，并上报市医保监管事务中心审核认定，申诉核减后涉嫌违规金额114767.23元。

　　4.开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用100%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，对最终认定的违规数据进行追回，2023年度追回违规医保基金26759.2元。

　　（七）积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题

　　以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。今年以来，我局受理办结市长热线151件，省局信箱2件，市医保局局长信箱6件。接到举报线索 1件，受理基层小微权力“监督一点通”平台投诉7件，市督查考核办交办1件，均已办结，并及时反馈相关情况。

　　二、下半年工作计划

　　（一）持续深化医疗保障制度改革

　　贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。

　　（二）加强基金监管能力建设

　　1.开展医保基金监管购买第三方服务项目。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，借鉴市医保基金监管事务中心做法，通过购买第三方服务，协助基金监管事务中心开展医疗保障基金稽核、专项整治行动、全覆盖检查、交叉互查、基金运行分析等相关工作，充实基金监管队伍，提高基金监管专业化水平。

　　2.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。

　　3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

　　4.积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。

　　（三）加强医保服务能力建设

　　一是加强医保领域党的建设。以D建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续深化“一改、两为”，推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。

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